様式第1号(第6条関係)

南伊勢町地域貢献促進事業費補助金交付申請書

　　年　　月　　日

南伊勢町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　）

　年度南伊勢町地域貢献促進事業費に関し、南伊勢町地域貢献促進事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請いたします。

記

１　補助金の交付を受けようとする事業(補助事業)の名称

２　補助事業の目的及びその概要

３　申請に係るテーマ

４　補助事業の着手及び完了の予定期日
　　　着手：　　年　　月　　日　
　　　完了：　　年　　月　　日

５　補助事業に要する経費
　　　　　　　　　　　　　円（左記のうち、補助対象経費　　　　　　　円）

６　交付を受けようとする補助金の額
　　　　　　　　　　　　　　　　円

様式第2号(第6条関係)

実施団体の概要に関する説明書

１　団体名

２　代表者　(職名)

３　団体の住所

４　団体の電話・FAX

５　連絡先　　氏名
　　　　　　　住所
　　　　　　　電話・fax
　　　　　　　携帯電話

６　団体の設立年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日

７　団体の設立目的

８　団体の活動内容

９　団体の構成員数　　　　　　　　　　　　名

10　団体の役員数（任意様式の別紙により、名簿を添付のこと）　　　　　人　

11　その他　　　定款・寄附行為・規約その他（該当するものがある場合は丸囲みをして、写しを１部添付してください。)

12　備考

様式第3号(第6条関係)
事業の実施計画書

１　実施日時又は実施期間

２　実施場所

３　実施する主たる理由

４　テーマとの整合性（申請事業が町の定めたテーマに、どのように関連するか）

５　事業の内容（誰と(誰に)何の目的を持って何をどのようにするかなど、事業の具体的内容について説明してください。）

６　新規事業（新規の事業であればチェックを入れてください。前年度と同じ事業の中で内容の変更や新規のイベントをする場合はチェック不要で、７に変更点を記入してください）
　□新規事業

７　前年度からの変更点
　（前年度からの変更点があれば記入してください。新規事業の場合は記入不要です）

８　来年度以降の事業に関する概要（予定）

９　行事・イベントの開催その他これに類する事業等の場合は、以下の記入もお願いします。
・行事・イベント等の名称
・主催者、共催者及び後援者等
・申請を行った団体からの参加人員
　　・その他一般からの参加見込み人数
　　・行事、イベントの計画、準備に関する概要

10　備考及び特にＰＲしたいことについて

※事業の内容については、詳細に記入してください。各記入欄が不足する場合、記入欄には「別紙に記載」とお書きの上、この様式の次ページにＡ4判の別紙を添付してください。

様式第4号(第6条関係)
事業の収支に関する計画書

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	本年度予算額	前年度予算額	増　減	
南伊勢町地域貢献促進事業費補助金				
その他補助金
(補助金名等を
記入)				
(自己資金その他)

				
合　　計				

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	本年度予算額	前年度予算額	増　減	
				
合　　計				
（注）１　収入の内訳には、金額の算出根拠その他必要な事項を記載してください。
　　　２　その他必要と認めた書類（見積書など）を添付してください。
３　支出の部の項目は、別表「補助対象となる経費に関する基準」を参考にし、費用の項目名を記入してください。
　　　４　補助対象になる経費のみ記入してください。
様式第5号(第6条関係)
経費の内訳に関する書類

支出に関する内訳等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
項目
内訳	経費の内訳	数量	金　　額	備　　考	
					
合　計					

（注）１　この表の記載は、様式第４号の支出の部を補完するものです。
　　　２　内訳については、様式第４号の支出の各項目名を記した上で、具体的に何に対して費用を使うのかを記入してください。
　　　３　金額については、１円単位で記載してください。
様式第6号(第6条関係)
審査に関する書類
この様式は、事業採択の審査における重要な参考資料です。各項目に関する自己評価、自己PRをできるだけ具体的に記入してください。記載欄が不足する場合、記入欄には「別紙に記載」とお書きの上、この様式の次ページにＡ４判の別紙を添付してください。必要に応じて任意の資料(A４判)添付していただいても構いませんが冊子等の添付は御遠慮ください。

事業の名称：
団体の名称：
項　　目	期　待　さ　れ　る　効　果、Ｐ　Ｒ　な　ど	

事業に関するもの

・	町のテーマとの整合性

・	具体的な事業効果

・	事業に地域の特性を反映していますか

・	住民参画度

・	先駆性、独創性

・	来年度以降も継続される見込みがありますか

		

団体に関するもの

・	年間を通じた活動を行っていますか

・	団体が閉鎖的なものでなく、開かれたものですか

様式第8号(第8条関係)
南伊勢町地域貢献促進事業費補助金概算払請求書

　　年　　月　　日

　　　　　南伊勢町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　年　　月　　日付け南伊勢町指令まち第　　号で交付決定を受けた南伊勢町地域貢献促進事業費補助金について概算払を受けたいので、南伊勢町地域貢献促進事業費補助金交付要領第8条の規定により、下記のとおり請求します。
記

１．請求金額　　　　　　　　円
２．概算払を必要とする理由

３．請求額の内訳
内　訳	仕　　　様	数量	単価	金　　額	
					
合　計					

４．補助金の振込先
　金融機関名：　　　　　　　支店名：　　　　　　　預金種目：
　口座番号：　　　　　　　　口座名義人：
※	振込先の口座名義人が請求者と異なる個人の口座の場合、南伊勢町地域貢献促進事業費補助金受領に関する委任状（様式第9号）の提出が必要となります。

様式第9号(第8条関係)

南伊勢町地域貢献促進事業費補助金受領に関する委任状

　　年　　月　　日

　南伊勢町長　　　　　　　様

　　　　　　　委任者　　　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　年　　月　　日付けにてその支払を請求いたしました南伊勢町地域貢献促進事業費補助金に係る支払については、下記の者にその受領を委任いたします。

記

１　補助金の支払方法：　　　概算払・精算払　(該当のものを丸で囲む。)
２　受領委任を行う補助金の金額：　　　　　　　　円
３　受任者　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　団体内の職名等
４　振込先口座　　　　金融機関名
　　　　　　　　　　　支店名
　　　　　　　　　　　口座種目
　　　　　　　　　　　口座番号
　　　　　　　　　　　口座名義人*

*振込先が個人口座の場合、受任者の氏名と口座名義人の氏名が同一のものとしてください。

様式第10号(第9条関係)

南伊勢町地域貢献促進事業変更承認申請書

　　年　　月　　日

　　　　南伊勢町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　年　　月　　日付け南伊勢町指令まち第　　　号で交付決定を受けた南伊勢町地域貢献促進事業について、下記のとおり変更したいので、南伊勢町地域貢献促進事業費補助金交付要領第9条の規定により、その承認を申請します。

記

１．	変更内容

２．	変更理由

様式第13号(第12条関係)
南伊勢町地域貢献促進事業実績報告書

　　年　　月　　日

　南伊勢町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　年　　月　　日付け南伊勢町指令まち第　　　号で交付決定を受けた南伊勢町地域貢献促進事業費補助金に係る補助事業については、　　年　　月　　日をもって完了（終了、廃止)しましたので、南伊勢町地域貢献促進事業費補助金交付要領第12条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１．補助事業の実施状況
　(１)　実施した補助事業の名称

　(２)　実施した補助事業の内容

　(３)　補助事業の着手及び完了の年月日
　　　　着手日：　　年　　月　　日
　　　　完了日：　　年　　月　　日
(４)　補助事業の収支状況
　　・支出実績額　　　　　　　　　円（予算額　　　　　　　　円）
　　・補助金支出額　　　　　　　　円（交付決定額　　　　　　円）
２．添付書類
(1)　収支決算書（様式第14号）
(2)　事業に要した費用の領収書の写し
(3)　事業実施に係る日程、参加者名簿、活動記録写真など活動実績を明らかにする資料
(4)　その他必要と認められる資料

様式第14号(第12条関係)
収支決算書（その１）
収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	予算額	決算額	差額	
地域貢献促進事業費補助金				
その他補助金				
（自己資金その他）

				
		小計		
合　　計				

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	予算額	決算額	差額	
				
合　　　計				
（注）１　収入の部の差額は、決算額から予算額を差し引いてください。
　　　２　収入の部の決算額について、補助金以外のものの小計を記入してください。
　　　３　支出の部の項目は、別表「補助対象となる経費に関する基準」を参考にし、費用の項目名を記入してください。
　　　４　支出の部の差額は、決算額から予算額を引いてください。
５　補助対象になる経費のみ記入してください。　　　

収支決算書（その２）
補助対象経費の支出に関する内訳　　　　　　　　　　　　　　　（　　枚目の　）
項　目
内　訳	経費の内訳	金　額	契約(購入)先	領収書
の番号	
					
合　計					

（注）１　この表の記載は、南伊勢町地域貢献促進事業費補助金を充てた支出内容についてのみ記入してください。
　　　２　支出の各項目名を記した上で、経費の内訳については、具体的に何に対して使った費用なのかを記入してください。
　　　３　金額については、円単位で記載してください。
　　　４　領収書(写し)には通し番号を記載し、その通し番号を表の中に記載してください。
　　　５　本様式が不足する場合、コピーして続紙として御使用ください。

様式第15号(第12条関係)
領収書(写し)貼付用紙

※	添付した領収書には、それぞれ通し番号を記し、その番号を様式第14号の欄に記入してください。
用紙が不足した場合は、適宜コピーをしてお使いください。

様式第17号(第14条関係)
南伊勢町地域貢献促進事業費補助金精算払請求書
　　年　　月　　日

　南伊勢町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　
住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　
　　年　　月　　日付け南伊勢町指令まち第　　　号で額の確定を受けた南伊勢町地域貢献促進事業費補助金について精算払を受けたいので、南伊勢町地域貢献促進事業費補助金交付要領第14条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１．請求金額　　　　　　　　円

２．請求額の内訳
交付決定額	額の確定で通知した金額①	概算払で受領している額②	差引請求額
①－②	

３．補助金の振込先
　金融機関名：　　　　　　　支店名：　　　　　　　口座種目：
　口座番号：　　　　　　　　口座名義人：
※	振込先の口座名義人が請求者と異なる個人の口座の場合、南伊勢町地域貢献促進事業費補助金受領に関する委任状（様式第9号）の提出が必要となります。