様式第12号(第14条関係)

　年 　 月　  日

南伊勢町長 　　　　様 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）　　　　                               
　　　　　　　　　　　　　　氏名（事業所名） 　　　　　　　   　　 　　　　    
電話番号                                             

南伊勢町買い物不便・困難者対策（事業再構築等促進支援）事業継続確認書

年度南伊勢町買い物不便・困難者対策（事業再構築等促進支援）事業補助金の交付を受けたため、南伊勢町買い物不便・困難者対策（事業再構築等促進支援）事業補助金交付要綱第14条の規定により関係書類を添えて、事業継続していることを報告します。 

記

1 交付額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
2 確認対象期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日	
3 添付書類	(1) 販売実績がわかる書類(決算書及び事業実施写真等）
(2) その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)