様式第1号(第6条関係)

　年 　 月　  日

 南伊勢町長 　　　　様 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）　　　　                               
　　氏名（事業所名） 　　　　　　　   　　 　　　　    
電話番号                                             

南伊勢町買い物不便・困難者対策（事業再構築等促進支援）事業補助金交付申請書

南伊勢町買い物不便・困難者対策（事業再構築等促進支援）事業補助金の交付を受けたいので、南伊勢町買い物不便・困難者対策（事業再構築等促進支援）事業補助金交付要綱第6条の規定により、補助金の交付を申請します。 

記

1 補助金申請額		
2 事業の目的		
3 添付書類	(1)　国・県補助金の交付申請書の写し
(2)　国・県補助金の交付決定通知の写し
(3)　収支（変更）予算書（様式第2号）
(4)　法人の登記事項証明書（個人事業者にあっては住民票。提出日前3か月以内に発行されたものに限る。）の写し 
(5)　徴税の滞納のない証明書（提出日前3か月以内に発行されたものに限る。）の写し
(6)　誓約書及び同意書(様式第3号)
(7)　日本標準産業分類に基づく業種を証する書面（様式第4号） 
(8)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	

様式第2号(第6条、第8条関係)

収支(変更)予算書

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区　分	予算額（今回）
①	予算額（前回）
②	比　較
① － ②	備　考	
国・県補助金					
自己資金					
町補助金					
					
計					

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区　分
（事業の種類）	予算額（今回）
①	予算額（前回）
②	比　較
① － ②	備　考	
国・県補助金の上乗せ補助	
「中小企業等事業再構築促進事業」分					
「中小企業省力化投資補助事業」分					
「中小企業生産性革命推進事業」分					
「脱フロン・脱炭素化推進事業」分					
「生産性向上・業態転換支援補助金」分					
国・県補助金の横出し補助	
移動販売事業					
計					
（注）変更収支予算書については、変更に係わる部分を二段書きとし、変更前の金額を括弧書きで上段に記載すること。

様式第3号(第6条関係)

　年 　 月　  日

南伊勢町長 　　　　様 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）　　　　                               
　　氏名（事業所名） 　　　　　　　   　　 　　　　  
電話番号                                             

誓約書及び同意書

南伊勢町買い物不便・困難者対策（事業再構築等促進支援）事業補助金交付要綱第3条に規定する補助対象者に該当し申請内容に虚偽がないことを誓約します。
また、審査にあたって、町が町税等の申告納付状況等を調査することに同意します。

様式第4号(第6条関係)

　年 　 月　  日

南伊勢町長 　　　　様 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）　　　　                               
　　氏名（事業所名） 　　　　　　　   　　 　　　　  
電話番号                                             

日本標準産業分類に基づく業種を証する書面

　本申請における事業所の業種・業態については、日本標準産業分類における小分類「その他の各種商品小売業（従業者が常時50人未満のもの）」又は日本標準産業分類における小分類「各種食料品小売業」に該当又は業態転換後に該当する旨、令和　　年　　月　　日に南伊勢町商工会において確認済みです。
また、日本標準産業分類に基づく業種を示す資料について下記のとおり提出します。
　　
添付書類（該当するものにチェック）
□	(1)店舗の様子を示す写真
□	(2)確定申告書の業種欄の写し
□	(3)厚生労働省が「食品衛生申請等システム」オープンデータで公開する食品等事業者の営業許可・届出情報
□	(4)三重県がオープンデータ・カタログサイトにおいて公開する食品営業許可情報」
□	(5)その他業種が確認できる資料（　　　　　　　　　　　　　　　　）