様式第1号(第6条関係)
家具固定事業申請書兼承諾書
年　　　月　　　日
(あて先)町長　上村　久仁
申請者                    
住所                    
氏名                    

　下記のとおり、家具固定事業を利用したいので申込します。

記
氏名	　（世帯主）	生年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日(　　歳)	
住所	　南伊勢町　　　　　　　　電話番号	
障害等級	　　　無　　／　　身障手帳　　　　級　	
家屋の種類	　1　自宅　2　町営住宅　　3　アパート　　　　4　借家　　　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
取付家具名	　1	　2	　3	
家主の同意	　この申請により、家具固定事業を行い、家具転倒防止金具等を家具に取り付け、家具を家屋に取り付けることに同意します。
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　所有者又は管理者　　住所
                       氏名　　　　　　　　　印	

家具固定事業の対象者であることを確認するため、南伊勢町が住民基本台帳等への照合を行うことに同意します。

氏名　　　　　　　　　　　　　印