※参考 助成金の額
犬(オス)	犬(メス)	猫(オス)	猫(メス)	
2,500円	4,000円	2,000円	3,000円	

別記様式(第5条関係)
犬及び猫の不妊手術費助成金交付申請書
令和○年　○月　○日
　　南伊勢町長　　　　様

申 請 者　住　所　度会郡南伊勢町○○番地
　氏　名　○○　○○　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　○○―○○○○　　　

　令和○年度において、犬及び猫の避妊手術(去勢、子宮摘出)を実施したので南伊勢町犬及び猫の不妊手術助成金交付要綱第5条の規定により下記のとおり申請します。

手術費ではなく助成金の額を記入してください。

記

1　助成申請額　　　　　　　　　　　○○○○　　　円

2　手術を受けた犬又は猫
種　類	名　　　前	性　　　別	登 録 番 号	注 射 番 号	
犬	○○	オス	○○	○○	
猫	○○	メス	
3　避妊手術実施の証明
　上記の犬又は猫は、令和○年　○月　○日　当院において避妊手術を実施したことを証明する。

㊞

令和○年　○月　○日

住　　　　所　○○○○○○○○○　　
実施獣医院名　○○○○○○○病院　　
獣 医 氏 名　○○　○○　　　　　㊞

病院に記入・押印してもらって下さい。

振込先	

金融機関名	○○銀行○○支店	
口座番号	○○○○○○○○	
	　	

審　　査	適：否	
助 成 金 額	円	
　　　　　　　
※金融機関名は支店名までご記入ください。
※不妊手術を行った日の翌日から起算し、60日以内に申請してください。

領収書の添付を忘れずにお願いします。

※領収書又は領収書の写しを添付してください。