別記様式(第5条関係)
犬及び猫の不妊手術費助成金交付申請書
　　年　　月　　日
　　南伊勢町長　　　　様

申 請 者　住　所　度会郡南伊勢町　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　―　　　　　

　　　年度において、犬及び猫の避妊手術(去勢、子宮摘出)を実施したので南伊勢町犬及び猫の不妊手術助成金交付要綱第5条の規定により下記のとおり申請します。
記

1　助成申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　手術を受けた犬又は猫
種　類	名　　　前	性　　　別	登 録 番 号	注 射 番 号	
犬					
猫			
3　避妊手術実施の証明
　上記の犬又は猫は、　　年　　月　　日　当院において避妊手術を実施したことを証明する。
　　年　　月　　日

住　　　　所　　　　　　　　　　　　
実施獣医院名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　獣 医 氏 名　　　　　　　　　　　㊞

振込先	

金融機関名	　	
口座番号	　	
	　	

審　　査	適：否	
助 成 金 額	円	
　　　　　　　
※金融機関名は支店名までご記入ください。
※不妊手術を行った日の翌日から起算し、60日以内に申請してください。
※領収書又は領収書の写しを添付してください。