地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の指定（更新）について

更新日：2022年04月01日

指定申請（更新）に係る添付書類について

添付書類一覧表 (Excelファイル: 20.0KB)

指定申請（更新）に係る添付書類ダウンロード

指定申請書 (Excelファイル: 28.4KB)

指定更新申請書 (Excelファイル: 28.6KB)

付表及びチェックリスト

付表1_夜間対応型訪問介護事業所(Excelファイル:35.8KB)

付表2-1_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所(Excelファイル:37.5KB)

付表2-2_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所(Excelファイル:38.7KB)

付表3_小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所(Excelファイル:48.3KB)

付表4_認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所(Excelファイル:41.5KB)

付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(Excelファイル:52.1KB)

付表6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:75.7KB)

付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(Excelファイル:50.2KB)

付表8_複合型サービス事業所(Excelファイル:50.5KB)

付表9_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所(Excelファイル:43.8KB)

付表10_ 指定居宅介護支援事業所(Excelファイル:37.1KB)

参考様式ダウンロード

参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:136.9KB)

参考様式2_経歴書(Excelファイル:17.7KB)

参考様式3_平面図(Excelファイル:115.5KB)

参考様式4_設備等一覧表(Excelファイル:12.9KB)

参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11KB)

参考様式6_誓約書(Excelファイル:21.8KB)

参考様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.8KB)

参考様式8_居室面積一覧表(Excelファイル:23KB)

体制届 （介護給付費算定に係る体制等に関する届出）

介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出についてはこちらをクリックください。

その他の様式

第2号様式_変更届出書 (Excelファイル: 23.1KB)

第3号様式_廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.9KB)

第4号様式_指定辞退届出書 (Excelファイル: 22.5KB)