PC版で見る高齢者支援課に関する個人向け申請書
介護認定関係
介護保険認定申請書
※ 介護認定申請の際は、「介護保険認定申請書」と「日程調整票」の提出が必要です。
介護保険 要介護（要支援）認定新規・更新申請書 (Excelファイル: 21.7KB)
介護保険 要介護（要支援）区分変更申請書 (Excelファイル: 20.8KB)
介護保険 要介護（要支援）認定申請取り下げ書 (Wordファイル: 30.0KB)
日程調整票
要介護認定等の資料提供に係る申出書
要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書） (Wordファイル: 29.4KB)
介護サービス申請関係
住宅改修に関する申請書
南伊勢町介護保険住宅改修の手引き (PDFファイル: 826.2KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 29.2KB)
介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 15.8KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 61.5KB)
住宅改修工事費見積書 参考様式 (Excelファイル: 19.5KB)
福祉用具購入に関する申請書
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 29.4KB)
その他申請関係
介護保険 被保険者証等再交付申請書
介護保険 被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 22.1KB)
送付先変更届
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 71.0KB)
介護保険負担限度額認定申請書（記入例） (Wordファイル: 103.5KB)
制度改正についてのご案内（令和6年8月～） (PDFファイル: 168.2KB)
納付額証明書交付申請書
納付額証明書交付申請書 (Excelファイル: 29.5KB)
シルバーカー購入費助成金交付申請書
高齢者の方の歩行を容易にし、生活の行動範囲を広げることにより生きがいと健康づくりの向上を目的に、高齢者の元気づくりに寄与するため、足腰の衰え等により歩行に不安のある高齢者に対し、シルバーカー（歩行補助車）を購入する費用の一部を助成します。
シルバーカー購入費助成金について (PDFファイル: 287.3KB)
シルバーカー購入費助成金交付申請書兼請求書 (Wordファイル: 16.0KB)
シルバーカー購入費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 259.6KB)
【記入例】シルバーカー購入費助成金交付申請書兼請求書 (Wordファイル: 27.2KB)
高齢者補聴器購入費用助成
南伊勢町では、聴力機能の低下により友人や家族等とコミュニケーションが取りにくい高齢者に対し、補聴器の購入に要する費用の一部を助成することにより、高齢者の積極的な社会参加及び地域交流を支援し、高齢者の福祉の増進を図ることを目的としています。
高齢者補聴器購入費用助成のお知らせ (PDFファイル: 411.5KB)
高齢者補聴器購入費用助成申請書 (Wordファイル: 18.5KB)
高齢者補聴器購入費用助成申請書 (PDFファイル: 108.7KB)
【記入例】高齢者補聴器購入費用助成申請書 (PDFファイル: 88.6KB)
おむつ使用証明書
【令和6年以降の申告に使用する場合】
介護認定をお持ちで一定の条件に該当する方は下記の書類を利用できます。
【令和6年以降の申告用】おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書の内容確認申請書 (Wordファイル: 16.9KB)
【令和5年以前の申告に使用する場合】
※おむつ代の医療費控除の申告が2年目以降、介護認定をお持ちで一定の条件に該当する方は下記の書類を利用できます。
【令和5年以前の申告用】主治医意見書記載事項確認願い兼確認書 (Wordファイル: 34.5KB)
障害者控除対象者申請書
障害者控除対象者認定申請書 (PDFファイル: 77.5KB)
障害者手帳をお持ちでない方でも、介護認定を受けていて障害自立度・認知症自立度が一定の基準を超えている方は、申請書を提出いただくことで障害者控除を受けることができます。
家族介護慰労金の支給
家族介護慰労金支給申請書 (PDFファイル: 89.5KB)
家族介護慰労金支給申請書 (Wordファイル: 24.0KB)
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更新日：2019年04月01日