高齢者支援課に関する個人向け申請書
介護認定関係
介護保険認定申請書
介護保険 要介護(要支援)認定新規・更新申請書 (Excelファイル: 21.7KB)
介護保険 要介護(要支援)区分変更申請書 (Excelファイル: 20.8KB)
介護保険 要介護(要支援)認定申請取り下げ書 (Wordファイル: 30.0KB)
日程調整票
新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いに関する申請書
新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いの申請を行う場合は、上記の要介護(要支援)更新申請書とあわせて、新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いに関する申請書をご提出ください。
新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いに関する申請書【施設等】 (Excelファイル: 17.4KB)
要介護認定等の資料提供に係る申出書
要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書) (Wordファイル: 29.4KB)
介護サービス申請関係
住宅改修に関する申請書
南伊勢町介護保険住宅改修の手引き (PDFファイル: 826.2KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 29.2KB)
介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 15.8KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 61.5KB)
住宅改修工事費見積書 参考様式 (Excelファイル: 19.5KB)
福祉用具購入に関する申請書
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 29.4KB)
その他申請関係
介護保険 被保険者証等再交付申請書
介護保険 被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 22.1KB)
送付先変更届
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 71.0KB)
介護保険負担限度額認定申請書(記入例) (Wordファイル: 103.5KB)
制度改正についてのご案内 (PDFファイル: 747.7KB)
納付額証明書交付申請書
納付額証明書交付申請書 (Excelファイル: 29.5KB)
おむつ使用証明書
※2年目以降で介護認定をお持ちで一定の条件に該当する方は下記の書類を利用できます。
主治医意見書記載事項確認願い兼確認書 (Wordファイル: 34.5KB)
障害者控除対象者申請書
障害者控除対象者認定申請書 (PDFファイル: 77.5KB)
障害者手帳をお持ちでない方でも、介護認定を受けていて障害自立度・認知症自立度が一定の基準を超えている方は、申請書を提出いただくことで障害者控除を受けることができます。
家族介護慰労金の支給
家族介護慰労金支給申請書 (PDFファイル: 89.5KB)
家族介護慰労金支給申請書 (Wordファイル: 24.0KB)
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更新日:2019年04月01日